Fiche de renseignements






    Consultation

    Quel est le motif de votre consultation ?

    Avez-vous des douleurs ? *


    - Si oui, veuillez sélectionner le degré et le type de douleur :


    - Avez-vous pris des anti-douleurs ? *

    Si oui, précisez (nom, dosage, fréquence)



    Est-ce que cela vous a soulagé ?


    Adressé par ?

    Commentaires :

    Message :


    Adresse :

    Votre adresse :


    Disponibilité patient :


    Couverture Sociale :

    Si vous êtes bénéficiaire de la CSS, veuillez vous présenter lors de votre rendez-vous avec votre carte vitale à jour ainsi que votre attestation papier CSS

    Date dernier RDV chez chirurgien-dentiste :