Fiche de renseignements

    pour les nouveaux patients

    (non encore suivis dans le cabinet CG Dentaire)






    Consultation

    Quel est le motif de votre consultation ? *


    Nous souhaitons vous informer que lors de votre première visite dans notre cabinet, nous allons d'abord effectuer un bilan complet de votre santé bucco-dentaire. Cela comprend un examen détaillé et la collecte de certaines informations pour mieux comprendre votre état de santé et vos besoins spécifiques. Ce processus est essentiel pour nous permettre de vous proposer des soins adaptés et personnalisés. Dans la plupart des cas, cela signifie que nous ne procéderons pas directement à des soins lors de cette première consultation, mais nous vous fournirons toutes les informations nécessaires pour planifier la suite du traitement de manière optimale. Vous pourrez poser toutes vos questions et nous ferons en sorte que vous soyez pleinement informé avant toute intervention.

    Avez-vous des douleurs ? *


    - Si oui, veuillez sélectionner le degré et le type de douleur :


    - Avez-vous pris des anti-douleurs ? *

    Si oui, précisez (nom, dosage, fréquence)



    Est-ce que cela vous a soulagé ?


    Adressé par ?

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    Disponibilité patient :

    Couverture Sociale :

    Si vous êtes bénéficiaire de la CSS, veuillez vous présenter lors de votre rendez-vous avec votre carte vitale à jour ainsi que votre attestation papier CSS

    Date dernier RDV chez chirurgien-dentiste :